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The author:(作者)左published in(发表于) 2016/3/9 10:07:20 媒体揭国内无痛分娩窘境-未入医保接受度低-医保
无痛分娩技术，对母体和胎儿的安全性已经得到了证实，但由于人力配置不足、未被纳入医保，以及公众知晓度、接受度低等原因，使无痛分娩在国内难以普及
放开二孩政策后，为了生二孩做准备，一胎尽量避免剖腹产的产妇渐会增加，而有些女性的自然分娩过程，会遭遇剧烈的疼痛，“这个过程甚至会让她们彻底丧失尊严”。
产妇们其实还有一个选项，就是无痛分娩。这项技术除了能明显起到抚慰精神的作用外，本身对母体和胎儿的安全性也已经得到了证实。
在美国，无痛分娩已普及了20多年，且已被纳入医保。中国无痛分娩技术的成熟度和美国几乎一样，却未能普及。
中国医院产房里撕心裂肺的呼号，与美国产房的安静祥和两相对应，让人难以相信两国的产妇在生孩子时的境遇竟然如此悬殊。《财经》记者调查发现，人力配置不足、未被纳入医保，以及公众知晓度、接受度低，是无痛分娩在国内难以普及的主要障碍。
无痛分娩利弊
做无痛分娩的产妇肚子上会绑两个仪器，一个监测胎心一个监测宫缩，护士随时来检查。当快开到十指、看到宝宝头顶时，医生就到场了。
在美国，Epidural——硬膜外镇痛，分娩镇痛的这个专业术语已经植根到每个产妇的心里了。
分娩镇痛的作用原理，简单来说就是当宫缩疼痛时，把疼痛传导的神经——胸部以下的神经麻醉掉。麻醉医生把药物注射到产妇的脊柱、硬膜外腔里，药物泡在神经周围，宫缩的时候就不疼了。
一位北京三甲医院的麻醉医生告诉《财经》记者，通常我们所说的“无痛分娩”，可能描述成“减痛分娩”更为合适。因为“无痛分娩”麻醉之后，并不是完全一点感觉都没有，只是相对之前而言，疼痛程度有较大缓解。
相比水下分娩、听音乐、神经电刺激等无痛分娩的手法，硬膜外麻醉相对完善，也是目前唯一写入国际指南的，安全的、利大于弊的技术。
这位麻醉医生介绍，分娩镇痛多采用椎管内麻醉，而椎管内麻醉又进而分成腰麻、硬膜外麻醉，以及结合两者优点于一身的腰硬联合麻醉。在剖宫产的过程中，采用腰麻，会较快发挥麻醉效果。然而，起效越快同样意味着有可能会对身体影响最为剧烈。
比如，有可能引起孕妇出现一过性低血压、心率减慢、恶心呕吐等一系列不愿出现的并发症，这就与尽可能降低麻醉对生理功能的影响、最大限度地维持正常生理状态的目标相背离。
在实施腰麻之后，阻断感觉神经的同时运动神经也相应受到阻断，对于产程刚刚开始的产妇而言，护理起来会极为不便。
相比腰麻而言，硬膜外麻醉起效稍慢，更为温和，因此更加适用于分娩镇痛的麻醉需求。
通过麻醉过程中脊髓节段选择、药物的选择，和不同的药物浓度配比等，在麻醉科医生的细致操作下，不仅可以最小限度地干扰产妇正常的生理状态，同时麻醉作用部位也更为准确，除了能够缓解腹部会阴区域的宫缩疼痛外，大腿、小腿等其他部位可不受麻醉作用的影响，产妇的下肢还可以正常运动，这对于仍需在产床上不断奋斗的产妇而言，同样十分重要。
那么究竟满足怎样的条件才能进行分娩镇痛呢？
上述麻醉医生介绍，对于孕妇而言，首先不能合并有硬膜外麻醉的相关禁忌症。例如，脊柱畸形及外伤、合并有脊柱结核及肿瘤、穿刺部位有皮肤感染、凝血功能异常等。
分娩镇痛又可能引发哪些合并症呢？她举例，除了可能出现的血压降低、穿刺过程中可能引起神经损伤、硬膜外血肿、硬膜外腔感染脓肿外，硬膜外麻醉中最严重，最需要麻醉医生重视的并发症就是“全脊髓麻醉”。
因为麻醉操作，都是在盲穿的情况下进行，如果在穿刺过程中，穿刺针误入蛛网膜下腔未被发现(被误认为是硬膜外麻醉)，结果把远大于腰麻剂量的硬膜外麻醉药物注入蛛网膜下腔，就可能因为大量药物导致全脊髓麻醉，此时患者有可能在数分钟内出现呼吸停止、血压下降，甚至意识丧失等可怕后果，如若处理不及时，可导致患者出现呼吸心跳骤停的严重不良反应。
除需要麻醉医生绝对细致的麻醉操作外，相较普通患者而言，产妇留给麻醉医生的操作时间使操作难度更进一步，因为产妇在宫缩时经常身体不由自主地痉挛，所以，麻醉医生只有在宫缩间隙短短几分钟内进行以上精细操作，可想而知，对麻醉医生的操作要求之高。
低人工费、不进医保的限制
做无痛分娩需要麻醉医生的全程配合，而给麻醉医生的人工费又极低，且这项技术的应用还未能进入医保，这些原因都导致无痛分娩在中国的使用率偏低。
北京各医院的差别很大，比如，北大人民医院的无痛分娩已做了10多年了，然而，每年的例数并不多，医院只能保证每个医生业务上掌握这项技术，并没有能力全面铺开。
为什么不能提供无痛分娩？经济杠杆是重要的原因。医院做无痛分娩不挣钱，平均分娩镇痛1000多元中，人工费用只占20%—30%。以北京一家三甲医院为例，分娩镇痛耗时4-10个小时，国家发改委规定，麻醉人工费是200元，超过两个小时每小时加30元，所以一共不到500元。而无痛胃肠镜在各地都很火爆，原因是半小时就可以完活，人工费可收到140元。
而美国的收费情况则是，中档的生孩子费用约5000美元，这包括了麻醉药物费用，麻醉医生是单独收费，一般可收费600多美元，更高的麻醉医生甚至可以收到1400美元。一位业内人士介绍，美国麻醉医生的工资收入是医生群体中最高的，月薪能高达3万美元。
这项技术在国内应用时，如果镇痛后，宫缩不好，使产程变慢，还要进行干预，会增加护士的工作量。另外，原来产房里通过产妇的叫声可以知道产程的进度，现在无痛分娩产妇的情况得靠勤查，无痛分娩的产妇个个都需要打点滴、吸氧气和做胎心监护，助产士还要监测产妇的血压和心率，同时监测孩子的胎心和宫缩的强度，随时关注产程的进展，如宫口开了多少。这无形中增加了助产士的工作量，可以说整个医疗模式也改变了。
可以说，这是一个三方团队合作的过程：产科医生、麻醉医生和助产士。一些大医院都忙于其他更危急的手术，没有时间做无痛分娩，也使这项技术难以普及。
一位北京大学第一医院妇产儿童医院的妇产科医生告诉《财经》记者，麻醉医生夜里还要承担产科剖腹产、妇科的其他手术、外科各种急诊手术的麻醉，往往是各个科室危重病人的插管抢救，任务很重 。想普遍开展无痛分娩，医院就得专门配备有经验的麻醉医生。大型医院本来医生就在满负荷运转，再单独配备无痛分娩麻醉医生就更困难。
无痛分娩做得好的医院，大多是医院财务的大盘子补贴麻醉科，或者奖金政策往麻醉科偏移一点。一些特别重视无痛技术的医院或妇产科，大多跟国家政策没关系，是医院自主做的。
此外，国家政策对医保进行了一定的定价，在实际工作中会使很多先进的设备和技术的使用受到限制，比如妇产科最常见的子宫肌瘤，剃一个肌瘤和剃十个肌瘤，术中风险和技术能力是完全不一样的，但收费标准一样。
上述产科医生认为，比较理想的状态是对这一部分患者，例如单病种的患者，设定一定的医保定额，超出的部分使用时，需要患者的知情同意似乎更合理一些。不是像现在这样，要不全部医保收费，要不全部自费收费。
对于一个没有合并症的产妇分娩，医保定额在3000元左右。实际上没有任何合并症的医保产妇分娩，医院是处于赔钱状态的。如果再开展无痛分娩等新技术，走住院费开展报销的话，医院的经济负担会更大。
安全生产的疑虑
产妇和家人对无痛技术犹豫不决，还在于担心对产妇和孩子的副作用。
接受采访的麻醉科医生指出，副作用可能体现在术中麻醉操作中的影响，如神经并发症、穿刺不成功、镇痛不全等。 为此，一般麻醉科都是派至少工作3年以上的接近主治医生来做无痛分娩。
北大第一医院妇产儿童医院的妇产科医生介绍，无痛分娩的技术并不复杂，跟剖腹产的麻醉技术差不多，不会造成胎儿畸形发生率高、智力低。
不过，无痛分娩同样存在相应的并发症。他介绍，就孕妇而言，如果出现相应的并发症，在一定程度上都会对胎儿产生影响。无痛分娩的操作过程本身可能会使部分患者存在一定时间的腰部疼痛，这可能会对新生儿的照顾产生困扰。其他的风险还包括了脑脊液的渗漏、周围神经根损伤，以及由此造成的下肢活动障碍及感觉异常，但这些异常一定时间内可以恢复。
无痛分娩还可能造成其他的一些异常，如外周血管舒张造成的低血压，这个低血压可能影响孩子在宫内的状态，但这个有经验的医生可以提前进行相应的预防。
上述产科医生告诉《财经》记者，他个人是比较认可无痛分娩技术的，包括他的爱人也在分娩中使用了无痛分娩。
很多产妇顾虑使用无痛分娩是否会影响分娩的过程。这位医生介绍，实际上决定分娩过程是否顺利主要有四个因素：产力、胎儿大小、产道(骨盆等)及产妇的精神状态。分娩镇痛技术对胎儿的大小、胎方位和骨盆的大小没有什么影响，只会对产力和产妇的精神因素造成一定的影响。客观来说，无痛分娩会造成产力变弱，但这个过程可以使用催产素来进行调节，整体来说，无痛分娩技术并没有增加难产及剖宫产的风险。
痛感分为11级，按0－10分打分，自然分娩的痛感能达到8分，是很剧烈的，一般20%的人在3分以下，60%—70%的人在3—8分，10%的人在8分以上，还有10分以上疼得非常剧烈的。
无痛技术，可把痛感控制在3分以下，比如能感觉到宫缩，有胀的感觉但不疼了。将女性从这一巨大的痛苦中一定程度的解救出来，让产妇更接受分娩这个过程。
而对于分娩过程不顺利或存在合并症的产妇，比如胎膜早破，或部分对产痛十分敏感的女性，由于剧烈的宫缩痛，已经2-3天没有得到很好的休息，在分娩过程中，体力和精神都处于极差的状态，分娩镇痛可以暂时将产妇从阵痛中解救出来，在这种状态下，能够充分休息哪怕半小时，对分娩的顺利进行也是有极大意义的。这一缓解过程，也可以降低产妇对剖宫产分娩的期待。
责任编辑：陈琰 SN225
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